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（解除を希望する理由） ※ マイナンバーカードにより医療機関等を受診することで、ご本人の同意に基づき、自身の過去の健康・医療 情報のデータに基づいたよりよ…

本人 １２３４５６７８ コウキ タロウ 後期 太郎 １ ２ ３ 123 4567 西５条南７丁目１番地１ ９８７－６５４－３２１０ …

オンライン資格確認等システムによる 保険者からの特定健康診査等の情報提供に関する不同意申請書 私は、北海道後期高齢者医療広域連合が、オンライン資格…

保険料額は制度を運営する北海道後期高齢医療広域連合が決定します。一人ひとりの保険料額はその方の 所得に応じて負担する所得割額と、被保険者全員が等しく負担する均…

後期高齢者医療制度の保険料は個人ごとに計算され、被保険者一人ひとりが納めます。 保険料額は制度を運営する北海道後期高齢医療広域連合が決定します。一人ひとりの保…

後期高齢者の人間ドック 実施医療機関一覧 医療機関名 住 所 電 話 新井病院 〒080-0011 帯広市西 1 条南 15 丁目 6 015…

後期高齢者の脳ドック 実施医療機関一覧 医療機関名 住 所 電 話 帯広厚生病院 〒080-0024 帯広市西 14 条南 10 丁目 1 0…

帯広市長 様 後期高齢者医療保険料の納付について、特別徴収（年金天引き）から口座振替 （普通徴収）へ変更することを希望するため、申し出します。 …

委任状 令和 年 月 日 宛先 被保険者 保険者番号 ３ ９ ０ １ 被保険者番号 …

ゆうちょ 　銀行 ゆうちょ 銀行 以外の 金融機関 日 納 税 （ 入 ） 義 務 者 便利で確実な口座振替にしませんか 手続方…

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あがた内科循環器クリニック 新井病院 いとう内科クリニック いなば内科呼吸器科 いのちの木クリニック イワタクリニック おおた内科循環器クリニック …

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別記様式第２２号の２（第２３条の２関係） ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 ※口座名義人が被保険者本人…

別記様式第２２号の２（第２３条の２関係） 　北海道後期高齢者医療広域連合長　宛 　　上記の口座への傷病手当金の支給を申請します。 　　また、被保険者及び申…

受付日 年 月 日 決定日 年 月 日 北海道後期高齢者医療広域連合長　宛 　上記のとおり葬祭費の支給を申請します。 年 月 日 申 請 者 住　…

後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 届 出 者 名 本人との 関係 届出者住所 …