川西農業者研修センター 啓北コミセン グリーンプラザ グリーンプラザ 森の里コミセン 大正農業者トレーニングセンター 広陽福祉センター 保健福祉セ…
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2025年4月17日
実施医療機関一覧 （PDF 404.7KB） pdf
あいた内科循環器クリニック 新井病院 いとう内科クリニック いなば内科呼吸器科 いのちの木クリニック イワタクリニック おおた内科循環器クリニック …
2025年4月17日
集団健診日程表 （PDF 353.0KB） pdf
川西農業者研修センター 啓北コミセン グリーンプラザ グリーンプラザ 森の里コミセン 大正農業者トレーニングセンター 広陽福祉センター 保健福祉セ…
2024年11月12日
不同意申請書 （PDF 106.3KB） pdf
オンライン資格確認等システムによる 保険者からの特定健康診査等の情報提供に関する不同意申請書 私は、北海道後期高齢者医療広域連合が、オンライン資格…
2025年3月27日
保険料の計算方法と軽減【令和7年度】 （PDF 136.5KB） pdf
保険料額は制度を運営する北海道後期高齢医療広域連合が決定します。一人ひとりの保険料額はその方の 所得に応じて負担する所得割額と、被保険者全員が等しく負担する均…
2025年4月5日
委任状 （PDF 55.0KB） pdf
3 9 0 1 委任状 市区町村受付印 □ 葬祭費 □ 葬祭費以外の給付費（高額療養費・療養費・高額介護合算療養費等） 委任者 保 険 者 番 …
2025年3月27日
保険料の計算方法と軽減【令和6年度】 （PDF 143.9KB） pdf
保険料額は制度を運営する北海道後期高齢医療広域連合が決定します。一人ひとりの保険料額はその方の 所得に応じて負担する所得割額と、被保険者全員が等しく負担する均…
2024年9月20日
保険料の計算方法と軽減【令和5年度】 （PDF 179.6KB） pdf
後期高齢者医療制度の保険料は個人ごとに計算され、被保険者一人ひとりが納めます。 保険料額は制度を運営する北海道後期高齢医療広域連合が決定します。一人ひとりの保…
2024年11月5日
申請書 （PDF 426.7KB） pdf
（解除を希望する理由） ※ マイナンバーカードにより医療機関等を受診することで、ご本人の同意に基づき、自身の過去の健康・医療 情報のデータに基づいたよりよ…
2024年11月5日
申請書（記入例） （PDF 483.2KB） pdf
本人 １２３４５６７８ コウキ タロウ 後期 太郎 １ ２ ３ 123 4567 西５条南７丁目１番地１ ９８７－６５４－３２１０ …
2024年3月29日
口座振替依頼書（両面印刷） （PDF 1.7MB） pdf
ゆうちょ 銀行 ゆうちょ 銀行 以外の 金融機関 日 納 税 （ 入 ） 義 務 者 便利で確実な口座振替にしませんか 手続方…
2024年3月29日
納付方法選択申出書 （PDF 183.0KB） pdf
帯広市長 様 後期高齢者医療保険料の納付について、特別徴収（年金天引き）から口座振替 （普通徴収）へ変更することを希望するため、申し出します。 …
2024年3月7日
（後期高齢者医療制度）脳ドック実施医療機関一覧 （PDF 22.6KB） pdf
後期高齢者の脳ドック 実施医療機関一覧 医療機関名 住 所 電 話 帯広厚生病院 〒080-0024 帯広市西 14 条南 10 丁目 1 0…
2024年3月7日
（後期高齢者医療制度）人間ドック実施医療機関一覧 （PDF 20.1KB） pdf
後期高齢者の人間ドック 実施医療機関一覧 医療機関名 住 所 電 話 新井病院 〒080-0011 帯広市西 1 条南 15 丁目 6 015…
2022年7月29日
各申請書記載例 （PDF 370.4KB） pdf
別記様式第２２号の２（第２３条の２関係） 北海道後期高齢者医療広域連合長 宛 上記の口座への傷病手当金の支給を申請します。 また、被保険者及び申…
2022年7月21日
様式・後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（1）~(4) （PDF 447.9KB） pdf
別記様式第２２号の２（第２３条の２関係） ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 ※口座名義人が被保険者本人…