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先進医療の⼀覧 申請技術名 技術の概要 道内での実施 PICSI ヒアルロン酸を含有する培地を⽤いて、成熟精⼦の選択を⾏う技術。 ○ タイムラプス 培養器…

距離区分 往復 25km以内 対象外 25km〜50km 1,430円 50km〜75km 2,450円 … … 275km〜 10,180円 治療…

様式第１号（第８条関係） 帯広市先進不妊治療費等助成申請書 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 申請者氏…

様式第５号（第 10 条関係） 帯広市先進不妊治療費等助成金交付請求書 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 …

交通費の助成基準額 25 ㎞ を超えて 50 ㎞ まで 1,430 円 50 ㎞ を超えて 75 ㎞ まで 2,450 円 75 ㎞ を超えて 100 ㎞…

不妊治療費等助成事業受診等証明書 下記の者については、先進医療技術となっている不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記 のとおり徴収したことを証明…

様式第２号（第８条関係） 事実婚関係に関する申立書 下記２名については、事実婚関係にあります。 …

様式第６号（第９条関係） 帯広市生殖補助医療費助成金交付請求書 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 住所 …

様式第３号（第７条関係） 事実婚関係に関する申立書 下記２名については、事実婚関係にあります。 また…

様式第２号（第７条関係） 帯広市生殖補助医療助成事業受診等証明書 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 医療機関の名称…

様式第１号（第 7 条関係） 帯広市生殖補助医療費助成申請書 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 申請者…

様式第１号（第８条関係） 帯広市先進不妊治療費等助成申請書（記入方法） 令和 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 …

様式第５号（第 10 条関係） 帯広市先進不妊治療費等助成金交付請求書（記入方法） 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様…

Ｒ４．４．１～ 帯広市では、出産を望むご夫婦の経済的な負担を軽減するために、流産や死産を２回以上繰り返す不育 症の原因特定の…

様式第１号（第６条関係） 帯広市不育症治療費助成申請書 令和 年 月 日 帯広市長 米沢 則寿 様 申請者氏…

様式第４号（第８条関係） 帯広市不育症治療費助成金交付請求書 年 月 日 帯広市長 様 住所 …